KONVENTA “PËR AKSES NDËRKOMBËTAR NË DREJTËSI”[1] Aplikimi për asistencë ligjore Konventa për Aksesin Ndërkombëtar në Drejtësi

Nënshkruar në Hagë, më 25 tetor 1980

1. Emri dhe adresa e aplikantit për asistencë ligjore

2. Trupit gjykues të gjykatës ku ka filluar ose do të fillojë procesi/seanca (nëse dihet)

3. a) Objekti i çështjes; përbërja e pretendimeve, nëse janë të zbatueshme

b) Nëse janë të zbatueshme, lista e dokumenteve plotësuese që kanë të bëjnë me      seancën e filluar ose që pritet të fillojë*

c) Emri dhe adresa e palës kundërshtare*

4. Çdo datë ose kufi kohor lidhur me procesin me pasoja ligjore për aplikantin, që kërkon shqyrtim të përshpejtuar të aplikimit*

5. Çdo informacion tjetër i përshtatshëm*

6. I bërë në……….., më…….

7. Firma e aplikantit

– Fshije nëse është e papërshtatshme.

Shtojcë e aplikimit për asistencë ligjore deklaratë për gjendjen financiare të aplikantit

I. Të dhëna personale

8. Emri (emri vajzërisë, nëse mundet)

9. Emri (emrat)

10. Data dhe vendi i lindjes

11. Kombësia

12. a) Banimi i rregullt (data e fillimit të lejeqëndrimit)

b) Banimi i mëparshëm (data e fillimit dhe mbarimit të lejeqëndrimit)

13. Statusi/gjendja civile (beqar/e, i/e martuar, i/e ve, i/e divorcuar, i/e ndarë)

14. Emri dhe mbiemri i bashkëshortit

15. Emrat, emrat dhe data e lindjes së fëmijëve të aplikantit

16. Persona të tjerë në ngarkim të aplikantit

17. Informacion plotësues në lidhje me gjendjen familjare

II. Gjendja financiare

18. Profesioni

19. Emri dhe adresa e punëdhënësit ose vendi i ushtrimit të profesionit

20. Të ardhurat e aplikantit të bashkëshortit   të personave në varësi të aplikantit

a) Pagesa (duke përfshirë pagesat në natyrë)

b) Pensionet, pensioni për paaftësi në punë, alimonia/pensioni ushqimor për fëmijët, ndihma financiare, pensioni vjetor;

c) Asistencë financiare për papunësi;

d) Të ardhura nga profesione që nuk shpërblehen me rrogë (si në bujqësi);

e) Të ardhura nga letrat me vlerë dhe kapitalet rrjedhëse;

f) Të ardhura nga pasuri të patundshme;

g) Burime të tjera të ardhurash.

21. Pasuri të patundshme të aplikantit të bashkëshortit të personave në varësi të aplikantit (Ju lutem shënoni vlerën (at) dhe detyrimet)

22. Vlera/pasuri të tjera të aplikantit të bashkëshortit të personave në varësi të aplikantit (letra me vlerë, ndarje fitimesh, pretendime, llogari bankare, kapital biznesi etj.)

23. Borxhe dhe detyrime të tjera financiare të aplikantit të bashkëshortit të pers në varësi aplikantit

a) Hua (deklaroni natyrën, shumën për t’u paguar dhe shlyerjet vjetore/mujore të borxhit)

b) Detyrime për mirëmbajtjen (deklaroni pagesat mujore)

c) Qira shtëpie (duke përfshirë shpenzimet për ngrohje, energji elektrike, gaz dhe ujë)

d) Detyrime të tjera periodike

24. Tatimi mbi të ardhurat dhe kontributet mbi sigurimet shoqërore për vitin e kaluar

25. Vërejtje të aplikantit

26. Nëse mundet lista e dokumenteve plotësuese

27 I nënshkruari, duke qenë plotësisht i vetëdijshëm për penalitetet/ndëshkimet e garantuara me ligj për dëshmi të rreme, deklaron se formulimi i mësipërm është i plotë dhe i saktë.

28. I kryer në ………………………(vendi)

29. Më……………………………….(data)

30 ……………………………(Firma e aplikantit)